造成1人抢救无效死亡遂溪县洋青镇11•11机械伤害事故查明

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  日前，遂溪县应急管理局公布《遂溪县洋青镇古村西村“11•11”一般机械伤害事故调查报告》。

  报告显示：2023年11月11日中午12时20分左右，遂溪县洋青镇古村西村村民徐**操作联合收割机在收割水稻作业时发生一起倒车撞人事故，导致一人受重伤，经送医抢救无效死亡，直接经济损失25.6万元。

  涉事联合收割机在2017年3月由徐**从茂名市二手市场以13多万元购进，办理过户名为徐**（徐**的大儿子），手续办理完成后，于2017年6月5日在遂溪县农机局（现为遂溪县农业农村局）办理牌照和行驶证。该联合收割机为操纵杆自走式联合收割机，车牌号为粤08/78702,品牌和型号为久保田4LZ-2.5全喂入联合收割机，机架号码为QL13315，发动机号码为BGL4408，制造日期为2016年9月。2017年6月5日初次登记取证，登记发证机关为广东省遂溪县农机监理站。投保交强险1年,投保公司：中国人民财产保险股份有限公司，有效期自2017年7月7日至2018年7月6日，此后再未为联合收割机购买保险。涉事联合收割机除在2017年年检一次，其后未依规定进行年检。

  涉事联合收割机驾驶员为徐**，于2011年11月23日考取拖拉机驾驶证，准驾机型是G:大中型拖拉机和H,不准予驾驶机型S:操纵杆自走式联合收割机,续证日期为2017年11月23日，有效期为6年。至事故发生时止，没取得相关联合收割机操作资格证。

  事发前徐**驾驶联合收割机收割徐*家0.8亩的水稻，未与徐*签订相关协议，双方仅口头议定价格，按照每亩100元收取稻谷收割费用；11月11日事发后徐*妻子已支付80元现金给徐**。

  （1）徐**，男，汉族，62岁，溪县洋青镇古村西村人，平时在家务农，农忙时节按照每个客户需要操作机械有偿收割水稻和打园（用机械整理田园地）；从2017年6月开始，从事稻谷有偿收割作业至今,一直未取得联合收割机驾驶证。

  （2）徐*，男，遂溪县洋青镇古村西村人，涉事收割作业稻田的田主，已完成收割、稻谷已从收割机卸完和装袋；事发时，正在和妻子及大嫂绑扎袋口。

  （3）徐*，男，汉族，遂溪县洋青镇古村西村农户，接徐**电话后到现场与徐**商量收割自家水稻事宜。

  （4）徐*，男，汉族，遂溪县洋青镇古村西村农户，到田间与徐**商量收割自家水稻事宜。

  （5）郑**，女，死者，汉族，76岁，务农，育有五个女儿（均已婚），二个儿子（大儿子已婚，小儿子未婚），遂溪县洋青镇古村西村人。事发当时正在收割机尾部掏取散落在履带隔板上集层的稻谷。

  事故地点位于遂溪县洋青镇古村西村西南方的连片水稻田，事发位置在连片水稻田中间居间土路（田埂）东侧、徐*稻田西侧的稻田间，往居间路（田埂）南向180米的位置，与死者郑**住所的直线米，与东边田埂（水渠边）的距离为110米。

  涉事收割机暂停位置基本与田埂平行，靠在田埂（居间路）边的收割完的稻田里，车头向南，机器尾部遗留着死者拾稻子时携带的编织袋、草帽。

  收割机尾部外围设置有钢管安全护栏（安全杠），安全杠上留有倒“h”型钢结构件，直杆为钢管、折杆为方钢（管），均呈割断后未处理的敞口锐齿状。集层稻谷的隔层板位置、安全护栏（杠）及突出方钢锐件。《遂溪县人民医院死亡记录》死亡诊断记录表明：郑**的骨盆、肋骨、胸骨、双锁骨骨折，膀胱破裂，腰椎体滑脱，双下肺及多处挫伤，伤害均在大腿以上部位，大腿以下腿部、双脚未诊断处出伤情，与倒车撞击伤害方式吻合。车辆碾压一般会导致伤者粉碎性骨折，医院诊断郑**没有此类症状。据此，专家组判定，郑**遭受的伤害方式是撞击而非碾压。

  综合郑**受伤部位、伤害性质及收割机尾部结构部件情况，分析造成机械伤害事故的详细情况是：当驾驶员离开机器后，郑**为避免现场人员察觉，有意识的避开现场人员视线行近至收割机尾部，身体贴近安全杠，前胸靠着方管探身和伸手去掏取隔板上的稻谷，因年老驼背，反应迟钝，动作缓慢，在收割机启动后不能迅速脱离机身，倒车时，与钢护栏、钢枝接触的身体部位被撞击至重伤。

  （1）洋青镇古村西村委会。掌握今年本村委会联合收割机种类和数量（全村联合收割机共3台，其中徐**有2台，徐**有1台），稻谷收割时节通过村喇叭强调稻谷收割机操作员必须安全驾驶，注意行人，并通过口头方式教育收割机操作员注意安全事项。但未查验、掌握本村委会联合收割机证书、牌照及有关操作证件等相关情况，并及时将本辖区内收割机操作员无证驾驶等违背法律规定的行为向上级部门汇报，未及时有效地发现和制止徐**无证操作收割机行为。

  （2）洋青镇人民政府。今年以来，洋青镇人民政府多次召开综合安全生产会议，也在春耕时节、稻谷收割、重要节假日时节等不同时段召开安全生产会议，强调农业农村领域的安全生产监督管理工作。11月6日晚，镇政府联合多部门在辖区内开展拖拉机、收割机安全作业执法检查。但镇政府对农机作业安全监管工作重视不足，未及时掌握辖区农业机械证书、牌照及有关操作证件等情况，开展辖区农机作业安全检查巡查工作频次较少，对古村西村联合收割机作业情况管理不到位。

  （3）遂溪县农业农村局。根据《遂溪县人民政府关于下放到镇街综合行政执法事项目录的公告》（遂府告[2021]3号）中下放到镇街综合行政执法事项目录，遂溪县农业农村局在2021年已将对农业机械的行政执法权限（含对拖拉机、联合收割机操作人员操作与本人操作证件规定不相符的拖拉机、联合收割机，或者操作未按照规定检验拖拉机、联合收割机或检验不合格等行为的行政处罚）下放到各个镇（街），县农业农村局应当指导、监督、协助镇街履行上述对农业机械的行政执法职能。职权下放之后，2022年6月7日、10月12日，县农业农村局执法一大队到草潭镇、城月镇开展综合行政执法业务培训，2023年6月2日、6月15日、10月13日到黄略镇、河头镇、乌塘镇开展综合行政执法业务培训，在上述2022-2023年综合行政执法业务培训中均涉及农业机械安全监管或行政执法，但未对洋青镇农业机械安全监督管理和行政执法工作开展过专门指导、监督、协助，不可以真正做到全覆盖；执法一大队对洋青镇关于农业机械的监管执法工作指导、监督、协助履职不到位。县农业农村局农业机械化管理股今年以来多次（每月不少于两次）到各镇街农机专业合作社和到田间地头开展农机作业安全指导，但未掌握辖区各镇街农业机械年度安全检验情况，未掌握涉事联合收割机的年检情况，督促指导镇街开展农机作业安全检查不到位。

  根据对相关在场人员的调查询问笔录和《遂溪县洋青镇“11.11”联合收割机伤害死亡事故技术报告》做多元化的分析，事故发生经过如下：

  2023年11月11日上午，徐**按照前一天与田主徐*的口头约定，在当天上午大约11点30分到徐*的0.8亩地开展稻谷收割作业，徐**妻子梁**帮忙打理现场，约30分钟收割完。为卸载与打包稻谷方便，大约12时，徐**操作收割机到居间路（田埂边）卸载稻谷，12时10分徐**将收割机谷仓内稻谷全部卸完，熄火停机。此时梁**先离开回家吃中饭，卸完稻谷后徐*与其妻子在居间路上将装着稻谷的尼龙袋口扎好，准备将打包好的稻谷通过自家电动三轮车运送回家里。此时徐**打电话给同村的徐*（因其之前答应帮徐*收割稻谷），随之徐*从本村辣椒园地驾驶电动车过来与徐**商议下一步的稻谷收割作业事宜，几乎同时，同村的徐*也驾驶电动车过来，提出徐**收割自家稻谷请求。（在徐**与徐*、徐*商量收割稻谷事宜时，郑**从东边田埂水渠边，借助收割机的视线遮挡，往收割机尾部逐渐行近并掏取收割机履带隔板上集层的稻谷，期间现场人员无人发现郑**）。在徐**与两人确认好稻谷收割先后顺序（先徐*，后徐*）后，徐**启动收割机。突然快速倒退，将正在车后掏稻谷的郑**撞倒，导致郑**身体多处严重受伤倒地。在田梗上的徐*发现情况后，立即大喊停车。

  徐**听到徐*喊叫声后立刻熄火停车查看，发现郑**被后退的收割机撞倒在地，弯着腰侧躺在收割机尾部，身子没有被压到，身上粘着泥巴无显著血迹。徐*、徐*过来和徐**一起将郑**抬出放在田埂上，此时郑**已经不能坐立，只能躺着，脸色苍白，意识尚清醒。12时22分，在场的徐*拨打120急救电话并告知郑**家人。徐*、徐*和徐**三人合力将郑**抱上徐*的三轮车上，开往本村大路边，等待救护车到来。大约半个小时后，洋青卫生院救护车到达大路边，在郑**老公徐**和徐**妻子梁**陪同下，将郑**送往遂溪县人民医院救治，11月14日经抢救无效，于14日11时05分死亡。

  21时38分，徐**拨打110报警，洋青派出所接警后向洋青镇政府报告。22时左右，洋青派出所民警和洋青镇工作人员到达事故现场，对徐**进行初步调查询问。洋青派出所在11月12日上午通知遂溪县农业农村局和县应急管理局，县农业农村局随即开展农机事故调查。接报后县公安局、洋青镇政府、县农业农村局、县应急管理局等单位先后到达事故现场，迅速组织人员开展应急处置和现场初步勘查工作。

  事故发生后，涉事各方在洋青镇司法所的召集下，多次进行协商，2024年1月10日双方达成赔偿协议，一次性赔偿25.6万元，并签订《人民调解协议书》（[2024]遂洋民调字第001号），死者家属情绪稳定，事故得到妥善处理。

  事故发生后，遂溪县相关职能部门及洋青镇人民政府在事故处理过程中密切配合、协调联动应急处置。经评估，事故应急处置指挥得当、分工明确、及时有效，没有造成次生事故，也没有造成社会负面影响。

  徐**疏忽大意，安全操作意识不强，倒车时未按操作规程要求确认收割机周围安全，不能及时有效地发现操作机后面的郑**并劝离，操作技术不够熟练，动作粗鲁急促，是导致事故发生的直接原因。

  郑**缺乏安全常识，为免遭驱赶并巧取收割机上的稻谷，冒险行至收割机尾部掏取散落在履带隔板上集层的稻谷；因年老驼背，反应迟钝，动作缓慢，收割机启动后不能迅速脱离机身，倒车即被撞到，是导致事故发生的另一个直接原因。

  1.徐**超期未对收割机进行安全检验，未能提供收割机维修、保养记录，违法操作联合收割机进行收割作业，暂停作业时不设置安全警戒线，隐患排除不及时，作业现场管理不到位。

  2.郑**安全意识淡薄，未经许可在现场作业人员视线盲区内，冒险进入作业区域捡拾稻穗。

  3.遂溪县洋青镇人民政府、古村西村委会属地管理责任落实不到位、履职不够，在相关农机监管职权下放镇街后没有开展全覆盖安全生产监督检查，开展辖区内农机作业安全检查巡查不到位，未有效督促、指导农机作业人员落实农机安全责任。

  经调查认定，遂溪县洋青镇古村西村“11•11”一般机械伤害事故是一起作业人员违反联合收割机操作规程，作业现场安全管理不到位，驾驶员无证驾驶，未取得行业主管部门有效监管而引起生产安全责任事故。

  （一）违法操作，自身安全意识淡薄。稻谷收割机驾驶人员未经专业安全教育培训并取得准驾收割机操作证，即上岗作业，操作安全意识薄弱，未严格确认收割机周围安全后方启动收割机，违法违章操作，作业现场安全管理不到位，自身安全意识极其缺乏。

  （二）安全监管不到位。洋青镇政府和洋青镇古村西村委会属地管理责任履行不到位。洋青镇政府和古村西村委会没有认真组织并且开展全覆盖安全生产监督检查，开展辖区内农机作业安全检查不到位，未有效督促、指导农机作业人员落实农机安全责任，农机作业人员业务素质亟待提高。县农业农村部门未严格落实“三个必须”责任。对职权下放的农业机械监管执法工作指导、监管履职不到位，安全监督管理存在漏洞、盲区。